[별지 제1호 서식]

조안나(상숙)장학금 장학생 지원서

지 원 자
성 명		성 별		생년월일
학 교 명		학부(과)			학년
연 락 처			대학교회등록일
보 호 자
구 분	부	모		대학교회 등록일		비고
성 명
연 락 처
주 소
■ 첨부서류 1. 재학증명서 1부 2. 주민등록등본(주민번호 모두 표기) 또는 가족관계증명서 1부 ※ 가족관계를 증명할 수 있는 서류 제출 3. 기타 참고·증빙 서류 ※ 규정 제4조 3항에 해당하는 자는 평택대학교회 담임목사 추천서 제출 조안나(상숙)장학위원회 규정 제4조에 의하여 년도 학기 장학생이 되고자 지원합니다. 년 월 일 지 원 자 (인/서명) 평택대학교회 귀중

[별지 제2호 서식]

개인정보 제공 동의 및 활용 승낙서

∘ 성 명 : ∘ 생년월일 : ∘ 주 소 : ∘ 소 속 :
1. 수집하는 개인정보 항목 - 지원자 : 성명, 주민등록번호, 주소, 소속학교, 휴대전화번호, 가족관계 - 부 모 : 성명, 주소, 휴대전화번호, 가족관계 2. 개인정보 수집 이용목적 - 조안나(상숙)장학생 선발 심사를 위한 자료 등 3. 개인정보 보유·이용 기간 - 탈락자 : 수집일로부터 5년 - 선발자 : 영구 보관 4. 개인정보 활용기관 - 대학교회 및 각 소속 학교 등
지원자	본인은 조안나(상숙) 장학생 선발 심사를 위해 상기 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. 년 월 일 성 명 (인/서명)
보호자	본인은 조안나(상숙) 장학생 선발 심사를 위해 상기 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. 년 월 일 성 명 부 (인/서명) 모 (인/서명)